‘Dissociatie bij borderline persoonlijkheidsstoornis kan het leven en therapieproces belemmeren’
Dissociatie is een veel voorkomend symptoom bij borderline persoonlijkheidsstoornis en hangt samen met meer risico op suïcidaliteit en zelfbeschadiging. Dialectich gedragstherapeut Anne Krause-Utz schreef een boek voor behandelaars, onderzoekers, en studenten die het fenomeen beter willen begrijpen en herkennen.
Indringende flash backs van traumatische ervaringen, het contact verliezen met je lichaam of de realiteit, een mist die zich optrekt in je geest, het gevoel dat je van een afstandje naar jezelf kijkt of de wereld aan je voorbij trekt: dissociatie komt in vele vormen. ‘Dit maakt het moeilijk de term goed te definiëren en te meten, maar ook om het vroegtijdig te herkennen,’ vertelt Anne Krause-Utz. ‘Vaak wordt het door therapeuten pas herkend als dissociatie acuut is: de cliënt voelt zich niet meer in staat te bewegen, valt volledig stil, reageert niet meer op oogcontact. Maar de vroege waarschuwingssignalen en meer chronische of subtiele variant krijgt in therapeutische setting en onderzoek vaak weinig aandacht.’
Krause heeft als dialectisch gedragstherapeut jarenlang mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) behandeld in Duitsland en doet sinds 2017 in Leiden onder anderen onderzoek naar dissociatie bij posttraumatische stressstoornis en BPS. ‘Bij borderline wordt dissociatie vaak gezien als een bijeffect van stress en wordt het vaak direct gelinkt aan trauma, maar er kunnen veel meer oorzaken zijn. Uit steeds meer onderzoek blijkt dat als dissociatie niet op tijd wordt herkend en niet goed wordt behandeld, de ernst van de borderline-klachten kan toenemen.’
In haar pas verschenen boek Dissociation in Borderline Personality Disorder: Associations with Trauma and Neurobiology pluist Krause het fenomeen tot in detail uit en beschrijft ze welke behandeltechnieken dissociatie kunnen verminderen. Deze richtlijnen maken deel uit van de huidige zorgstandaard die zij hielp ontwikkelen.
In je boek schrijf je: ‘Sommige onderzoekers plaatsen dissociatieve ervaringen op een spectrum, anderen trekken een scherpe lijn tussen pathologische en niet-pathologische dissociatie.’ Wat denk jij?
'Ik zie dissociatie meer als een spectrum. Ik geloof dat sommige vormen relatief mild, niet verstorend of zelfs nuttig kunnen zijn. Denk bijvoorbeeld aan een kunstenaar die zich volledig verliest in een creatieve flow; dat is een vorm van dissociatieve absorptie. Ook dagdromen is een vorm van dissociatie die we allemaal herkennen. De grens tussen wanneer dissociatie schadelijk is of verrijkend, is niet zo scherp en hangt vooral af van de context. Dissocieer je in veel verschillende gebieden van je leven en heb je er duidelijk last van, dan is dat niet helpend maar diep verontrustend en kan zeer schadelijk zijn. Dissociatie kan bijvoorbeeld het therapieproces belemmeren of de integratie van traumatische ervaringen verstoren. Het empirische bewijs hiervoor is niet zo duidelijk, maar een recente meta-analyse suggereert dat dit in ieder geval het geval is bij BPS.’
Dissociëren doen we niet per ongeluk, schrijf je; het vervult vaak een functie. Kun je daar meer over vertellen?
‘In zeer stressvolle, traumatische situaties kan dissociatie een nuttige en beschermende functie hebben; het dempt de pijn en overweldigende emoties. Denk bijvoorbeeld aan mensen die als kind zijn misbruikt. Zij omschrijven vaak een out of body experience waarbij ze zichzelf van de buitenkant observeren. Op die manier doorstaan ze de traumatische ervaring en houden ze bepaalde herinneringen op afstand. Dissociatie kan zo een aangeleerd copingsmechanisme worden. Op de lange termijn werkt dat contraproductief, want zo verlies je ook contact met bepaalde delen van je persoonlijkheid. Als het moeilijker wordt bepaalde herinneringen in een coherent, persoonlijk narratief te integreren, ervaar je ook geen stabiele identiteit.’
En dat zit therapie in de weg.
‘Ja. Op de lange termijn is het doel van trauma-therapie dat je de ervaring verwerkt, dat je leert dat de ervaring en alle bijbehorende gevoelens en herinneringen van dreiging tot het verleden behoren. Ook andere therapievormen zijn er opgericht inzicht te krijgen in de eigen gedragspatronen. Maar daarvoor heb je toegang nodig tot je herinneringen, gedachten en emoties. Pas dan ben je in staat om nieuwe patronen aan te leren en, als er sprake is van trauma, te ervaren dat die dreiging in het ‘nu’ niet meer aanwezig is. Het doel is dan wel dat je de ervaringen leert integreren in een beeld van jezelf. Studies tonen aan dat exposure veilig en efficiënt is bij mensen die worstelen met zelfbeschadiging en suïcidaliteit, en dat ze niet ‘uitgesloten’ mogen worden als ze dissociatie ervaren. De mate van dissociatie moet echter wel tijdens de therapie in de gaten worden gehouden.’
'Voor inzicht in je eigen gedragspatronen heb je toegang nodig tot je herinneringen, gedachten en emoties'
Je boek is specifiek gericht op dissociatie bij mensen met borderline. Zelf heb je jarenlang mensen behandeld met borderline. Wat heb je daarvan geleerd?
‘Dat ik in dat werkveld belandde was meer een toevalligheid. Ik ging als onderzoeksassistent werken in een centrum specifiek gericht op de behandeling van borderline. Aan het begin voelde ik me geïntimideerd door de complexiteit; borderline komt vaak samen met eetstoornissen, depressie, verslaving. Een heel pakket. Van buitenaf ziet de omgeving vaak de signalen van disregulatie: agressie, zelfbeschadiging. Er bestaat een beeld dat mensen met borderline intens en gevaarlijk zijn, dat het moeilijk is een relatie met ze te onderhouden. Maar hoe meer ik begreep wat dit gedrag drijft, hoe meer ik me realiseerde dat het niet expres en ook niet bij iedereen met BPS voorkomt. Het gebeurt bij een gebrek aan andere copingstrategieën om emoties te reguleren en om te gaan met eenzaamheid. Mensen met borderline zijn erg gevoelig, ervaren sterke emoties en groeiden op in een omgeving waar ze niet hebben geleerd daar mee om te gaan.’
'Mensen met borderline ervaren sterke emoties en groeiden op in een omgeving waar ze niet hebben geleerd daar mee om te gaan'
Dissociatie bij mensen met borderline is gelinkt aan meer risico op zelfbeschadiging, risicovol gedrag of suïcide. Kun je dat uitleggen?
‘Tijdens dissociatie kun je je verdoofd voelen; dan kan zelfbeschadiging een manier zijn om opnieuw contact te maken met je lichaam, om in elk geval iéts te voelen. Dat verdoofde gevoel kan ook een aanleiding zijn om risicovolle situaties aan te gaan, bijvoorbeeld situaties waarin je slachtoffer kan worden van misbruik. Je voelt de pijn of de angst niet meer. Emoties kunnen ervaren is zinvol; ze vertellen ons wat wel en niet goed voor ons is. Als je geen toegang meer hebt tot die emoties, kun je je eigen behoeften niet goed voelen. Zelfbeschadiging kan voor iemand overigens ook een manier zijn om emotionele pijn en een behoefte aan steun te uiten als diegene dat niet op een andere manier heeft geleerd. Dat is ook onderdeel van therapie; leren om behoeften te identificeren en naar anderen te communiceren.’
'In ernstige gevallen kan dissociatie bijdragen aan een diep gevoel van isolatie en hopeloosheid'
Wat hoop je met dit boek te bereiken?
‘Dat het boek bijdraagt aan een beter begrip van dissociatie en BPS. Dat dissociatie heel complex en niet per definitie slecht of altijd trauma-gerelateerd is en dat het zich bij iedereen anders uit. En hoe belangrijk het is het fenomeen te begrijpen in een biosociale context; hoe het zich verhoudt tot ervaringen uit het verleden, maar ook tot neurobiologische vatbaarheid. Dissociatie is namelijk niet altijd gelinkt aan trauma; mensen kunnen ook dissociatieve neigingen ontwikkelen zonder traumatische ervaringen te hebben meegemaakt.
Tegelijkertijd is het van groot belang dat dissociatie als een relevant behandeldoel op zich wordt erkend. In ernstige gevallen kan het bijdragen aan een diep gevoel van isolatie en hopeloosheid. Dit boek draagt hopelijk bij aan een meer diverse, genuanceerde kijk op dissociatie en BPD. Ik hoop ook dat het helpt om het stigma rondom BPS te verminderen en duidelijk te maken dat er het afgelopen jaar veel vooruitgang is geboekt in het begrijpen en behandelen van de stoornis.’